Réforme de la NGAP de 2002 : une circulaire officielle

En 2002, l'orthophonie française a gagné une autonomie relative par rapport aux médecins : le droit au diagnostic a été reconnu. Il ne s'agit pas d'une indépendance, puisque nous avons toujours besoin d'une prescription pour effectuer nos bilans. C'est cohérent avec notre statut d'auxiliaires médicaux.

Pour ceux qui sont nés après le second choc pétrolier, je rappellerai le statu quo ante : jusqu'en 2002, le bilan initial nécessitait juste une ordonnance portant la mention "bilan orthophonique". Dans son compte rendu écrit de bilan, l'orthophoniste posait un diagnostic et demandait au médecin de prescrire un certain nombre de séances (30 maximum), que ce dernier était libre de refuser. C'était rare, mais ça arrivait. J'ai aussi connu un médecin qui divisait systématiquement le nombre de séances demandé par deux. Nous ne pouvions envoyer la demande d'entente préalable à la CPAM qu'une fois muni de cette seconde ordonnance. Et il fallait joindre le compte rendu de bilan à la DEP. Enfin, comme c'est toujours le cas, nous attendions 15 jours avant d'effectuer la première séance. Au bout de la série, si nous estimions qu'il fallait renouveler la rééducation, nous devions à nouveau demander au médecin de prescrire x séances (20 maximum).

Je ne vous expliquerai pas comment cela fonctionne depuis 2002, puisque vous êtes au courant. Les ordonnances doivent maintenant porter l'une des 3 mentions suivantes :

• bilan orthophonique et rééducation si nécessaire
• bilan orthophonique d'investigation (qui ressemble au bilan d'avant 2002 mais est utilisé pour "compléter le diagnostic du prescripteur", par exemple dans le cas d'un examen pluri-disciplinaire)
  
• bilan orthophonique de renouvellement

En 2002, j'avais écrit à tous les prescripteurs de la région pour les avertir de ce changement majeur. La plupart des médecins de France savent maintenant prescrire un des trois bilans. Mais il arrive que nous voyions encore des ordonnances avec juste "bilan orthophonique". Cela nous met en porte-à-faux vis-à-vis de la sécurité sociale. A la demande d'une consoeur, j'ai cherché une circulaire officielle sur ce sujet, à transmettre éventuellement aux médecins. A tout seigneur tout honneur, j'ai trouvé mon bonheur sur le site de la CNAM :

http://www.mediam.ext.cnamts.fr/ameli/cons/CIRCC/2002/CIR-107-2002.PDF

Vous pourrez vous abriter derrière ce texte, en cas de besoin.


Merci à Patakrep.

Recours aux soins médicaux : d’importantes différences selon les régions

Le 22 octobre, la CNAM a publié un "point d'information" de 11 pages, intitulé "Recours aux soins médicaux : d’importantes différences selon les régions". Vous le trouverez dans son intégralité ici :

http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Recours_aux_soins_medicaux__vdef.pdf

Ce texte donne les enseignements d'une étude portant sur le recours aux soins selon les régions, indépendamment de l'âge de la population. Je citerai ici les conclusions :

"A structure d’âge comparable, le niveau global de recours aux soins varie de 26% entre régions extrêmes (Provence Alpes Côte d’Azur d’une part, Pays de la Loire d’autre part).

Les régions où les dépenses sont plus élevées sont-elles celles où on est le plus malade, et où donc les besoins de soins sont les plus importants ? Il est difficile, on le sait, d’appréhender de manière synthétique et globale l’état de santé d’une région. Si l’on retient la mortalité comme un indicateur approché de cet état de santé, on constate en tous cas une faible corrélation avec le niveau de consommation médicale : ainsi les régions Provence Alpes Côte d’Azur et Languedoc Roussillon ont un niveau de recours aux soins supérieur de 26% et 24% respectivement par rapport à la région Pays de Loire alors que leurs niveaux de mortalité sont proches.

La corrélation apparaît cependant plus forte avec les seuls soins hospitaliers. Des régions telles que la Lorraine, la Picardie et le Nord Pas de Calais ont à la fois les plus fortes consommations hospitalières et les taux de mortalité les plus élevés. Néanmoins, même là, on observe des niveaux de recours aux soins variables à état de santé (appréhendé par la mortalité) identique.

A l’heure actuelle, il ne semble pas y avoir de lien fort entre le recours aux soins de ville et aux soins hospitaliers, au sens où une dépense élevée sur l’un des deux segments serait compensée systématiquement par une dépense plus faible dans l’autre. En fait, toutes les situations coexistent. Certaines régions présentent des niveaux élevés de recours à la fois aux soins de ville et aux soins hospitaliers (Champagne-Ardenne, Bourgogne, Franche-Comté, Basse et Haute Normandie), d’autres, à l’inverse, ont des niveaux de consommation plus faibles que la moyenne pour les deux types de soins (Pays de la Loire, Poitou-Charentes, Centre, Auvergne, Bretagne, Limousin et Rhône-Alpes).

La corrélation de la consommation médicale des patients de la région avec l’offre de soins disponible dans la région est plus marquée pour les soins de ville que pour les soins hospitaliers. Pour ces derniers, les flux de patients entre régions sont en effet importants, et de ce fait les écarts de recours aux soins ne recouvrent toujours pas les écarts de capacités d’offre de soins. A titre d’exemple, la Picardie, et dans une moindre mesure la Bourgogne présentent des consommations moyennes de soins hospitaliers supérieures à la moyenne nationale, alors que leur offre est inférieure à la moyenne. Certaines régions comme l’Ile de France, l’Alsace ou le Limousin ont des capacités de production de soins qui excèdent leurs consommations régionales et traitent des patients venant d’autres régions.

L’ampleur des écarts de consommation médicale interroge : 20% pour l’hospitalisation, 40% pour les soins ambulatoires, 26% sur l’ensemble du recours aux soins. Ces écarts ne prennent pas en compte les différences de coûts et de tarifs hospitaliers qui peuvent exister par ailleurs.

D’où viennent ces écarts ? Quelles sont les différences de prises en charge pour une même pathologie ? Ces différences recouvrent-elles des variations de qualité des soins ? Des analyses sont en cours pour explorer ces questions à partir d’une décomposition plus fine de la consommation globale. D’ores et déjà des travaux antérieurs donnent quelques pistes, car les variations globales que l’on observe ici recoupent celles que l’on a pu identifier sur des postes particuliers : on sait par exemple que les durées de kinésithérapie après une opération, les prescriptions d’arrêts de travail pour une même pathologie ou les taux d’hospitalisation pour certaines interventions chirurgicales varient considérablement sur le territoire, sans justification médicale démontrée. On a pu montrer aussi que la qualité du suivi de certaines pathologies chroniques comme le diabète n’est pas forcément meilleure dans les zones à forte consommation de soins. Si ces résultats sont confirmés, il y a là des pistes pour réaliser des gains d’efficience importants dans notre système de soins.

La grande hétérogénéité de la répartition de la consommation médicale entre soins ambulatoires et soins hospitaliers est aussi une source d’interrogation. Elle montre que notre système est insuffisamment organisé, et plaide pour faire évoluer les structures de soins, partout, dans le sens d’une optimisation des ressources et du meilleur rapport coût-qualité."

Autre passage à soumettre à votre sagacité, pris dans la page 6. Après avoir démontré que ce n'est pas parce qu'on consulte beaucoup qu'on est mieux soigné, les auteurs de l'étude montrent où ils veulent en venir :

"La consommation élevée de soins de ville dans le sud de la France peut être mise en parallèle avec la forte densité de médecins libéraux dans ces régions. Alors que la moyenne nationale est de 99 omnipraticiens pour 100 000 habitants, les départements du sud de la France disposent de plus de 110 médecins pour un même nombre d’habitant. De même les médecins spécialistes libéraux sont plus nombreux dans ces régions notamment en Provence Alpes Côte d’Azur et en Aquitaine."

Cette publication a été fortement reprise dans les médias. Une recherche sur Google vous le montrera. A mon sens, le but des auteurs n'était pas innocent. Il consistait à insinuer dans les esprits au moins deux chevaux de bataille actuels de la CNAM :

1. Il est illogique que les gens se soignent plus, donc dépensent plus, sans que l'on puisse prouver qu'ils sont mieux soignés. Il faut donc harmoniser les pratiques. Les kinés en savent quelque chose, avec les référentiels. Peut-être qu'un jour, on nous dira qu'une rééducation de la dyslexie ne doit pas dépasser x séances et/ou x mois. Ce sera présenté comme une rationalisation.
   
2. Dans le sud, l'offre de soins est plus importante et la demande de soins également, sans raison objective, puisque l'âge des patients a été intégré dans les calculs. Il faut donc harmoniser la densité des professionnels de santé, par exemple en restreignant la liberté d'installation.

Ce genre d'études, avec leurs messages subliminaux, permet de savoir à quelle sauce on veut nous manger. C'est déjà ça... Depuis 30 ans que je suis ces question de loin, puis de près, je me suis aperçu d'une chose : la Sécurité Sociale a des politiques qui changent au fil du temps, comme ses dirigeants. Ils passent, nous restons. La réussite relative de la FNO a donc consisté à faire le gros dos pendant chaque orage, lâcher un peu de grain à moudre (ex : le critères des 40 000 AMO annuels à ne pas dépasser) en attendant l'averse suivante. A l'heure actuelle, que vaut-il mieux lâcher ? des référentiels ou la liberté d'installation ? à moins que ce ne soit un renoncement sur les études de 5 ans ?

En tout cas, il n'est nullement question d'avancée, mais de choix entre plusieurs reculs. Ca fait 30 ans que ça dure... Mais maintenant, la CNAM utilise les médias pour mettre l'opinion de son côté en publiant des études dans les médias de masse. C'est de bonne guerre, me direz-vous.

JE SUIS RIIIIIIIICHE !!!!

C'est du moins ce que pense M. Roland Muzeau, député des Hauts de Seine et membre du groupe Gauche Démocratique et Républicaine. Ne soyez pas jaloux, ô fidèles lecteurs paramédicaux libéraux : pour ce digne représentant du peuple, vous êtes tous riches aussi. De surcroît, vous êtes coupables d'un lobbying éhonté visant à obtenir une réforme de votre taxe professionnelle, comme tout le monde.

L'UNAPL a mis en ligne un extrait du débat parlementaire sur la loi de finances 2010, où le député UMP Charles de Courson cherchait à rétablir un peu d'équité en nous faisant bénéficier d'une baisse de la taxe professionnelle. Après une discussion qui a fini par ressembler à une négociation dans les souks de Marrakech, nous sommes restés les dindons de la farce, comme on pouvait s'y attendre. La raison principale du refus de la ministre est le coût budgétaire que notre exonération entraînerait. Charles de Courson a même tenté d'asseoir la taxe professionnelle sur 5,4% de nos recettes au lieu de 6%, mais rien n'y a fait. C'eût été pourtant une mesurette symbolique, qui eût permis au Pouvoir d'affirmer que tout le monde montait dans le train de la réforme. Mais il semble bien que nous resterons à quai. Ce n'est pas un oubli, c'est une exclusion volontaire.

Outre cette perspective que je vous annonçais depuis quelques posts, j'ai pioché un échange fort navrant :

Mme Arlette Grosskost. UMP app Haut-Rhin : Je partage l’avis de M. de Charrette. Vous parlez, madame la ministre, de la perte de l’espérance d’un gain, mais les professions libérales créent beaucoup d’emploi et aujourd’hui, l’emploi est notre première préoccupation.

M. Roland Muzeau. GDR Hauts de Seine : C’est le lobbying des riches qui vous intéresse !

Voilà comment nous sommes vus :-(
Moi qui ai un tarif horaire plus bas que celui de mon garagiste (alors que j'ai dû attendre l'âge de 22 ans pour commencer à gagner ma vie et lui 16), je suis riche, donc exploiteur, bien sûr. Et vous aussi.

Cliquez ici pour lire l'ensemble de cette discussion.
Cliquez ici pour lire le débat en commission, permettant de comprendre (si ce n'est "admettre") le point de vue de Gilles Carrez et de Christine Lagarde.

Professionnels Libéraux : les hommes invisibles

Le 5 octobre, j'ai expliqué comment la taxe professionnelle allait être réformée... sauf pour nous, les libéraux.

Un nouvel épisode de ce feuilleton a eu lieu hier à l'Assemblée nationale : les députés ont renoncé à revenir sur l'exonération de taxe professionnelle pour les entreprises réalisant moins de 500000 € de chiffre d'affaires. L'amendement Carrez, voté en commission prévoyait pourtant d'abaisser ce seuil à 152 000 €. Mais dans la négociation entre les députés (UMP) et le gouvernement (UMP), cet amendement a été supprimé. La raison officielle, fournie par Jean-François Copé, est la suivante : "A partir du moment où nous avons des PME qui sont créatrices d'emplois, nous allons veiller à ce qu'elles soient totalement exonérées de taxes professionnelle." Vous en saurez plus sur cette négociation en cliquant ici.

Malheureusement pour nous, nous ne sommes pas vus comme des créateurs d'emplois. Nous créons pourtant... le nôtre, nous employons parfois une secrétaire et une personne pour l'entretien. Mais quoi qu'il en soit, nous restons les dindons de la farce, comme je le disais le 5/10. L'UNAPL n'a pas tardé à réagir et a publié ce matin le communiqué suivant :

Projet de réforme de la taxe professionnelle :
l’UNAPL souhaite être autant écoutée que les organisations patronales à l’origine du retrait de l’amendement Carrez

L’UNAPL constate que le gouvernement a plié sous la pression des organisations patronales pour faire retirer l’amendement Carrez. L’UNAPL et les 500 000 entreprises de profession libérale qu’elle représente, restent des laissées-pour-compte dans les débats à l’Assemblée Nationale.Pourtant, les professions libérales offrent des services de proximité, participent au maillage du territoire et sont à l’origine de plus de 1,6 millions d’emplois.

L’UNAPL s‘élève contre le retentissement de cette « reculade » alors que les medias restent silencieux sur les risques induits par la réforme de la TP à l’encontre des professions libérales de moins de 5 salariés installées en BNC et des redevables relevant du régime de droit commun (sociétés de capitaux, exploitants individuels imposés dans la catégorie des BIC et exploitants individuels imposés dans la catégorie des BNC employant plus de cinq salariés).

Rappelons que ces entreprises seront taxées sur 6% de leur chiffre d’affaires, alors que celles employant plus de 5 salariés ou exerçant en société bénéficieront d’un régime fiscal beaucoup moins lourd.

« Alors que le projet gouvernemental crée une discrimination flagrante au détriment de quelques 500 000 entreprises de professions libérales, la Commission des finances de l’Assemblée nationale n’a pas cru devoir lui apporter les retouches demandées par l’UNAPL », s’étonne Olivier Aynaud.

Depuis l’annonce de la réforme, l’UNAPL demande un alignement du régime de ces dernières sur celui des autres TPME et donc une suppression de la base « recettes » qui, pour elles seules, s’ajoute à la base valeur locative des locaux.

L’UNAPL, qui n’a qu’un seul mot d’ordre – «Equité et Règles d’imposition identiques pour tous» - va poursuivre son action et mobiliser ses syndicats adhérents et échelons territoriaux afin de rétablir l’équité entre toutes les entreprises de profession libérale.



La parole est au Sénat, maintenant. En tant qu'émanation des élus locaux, la Haute assemblée va s'intéresser de près au dossier. Mais je doute qu'elle le fasse en pensant à nous.

SCPI : bon placement, mais pas le moment

Lundi, le site web de la revue Le Revenu a publié une note intéressante sur les SCPI, placement qui reste fort méconnu mais que les fidèles lecteurs de ce blog connaissent bien. Je rappellerai juste que ce sont des sortes d'associations de milliers de propriétaires qui achètent des biens immobiliers commerciaux ou de bureaux. Lorsqu'ils achètent des habitations, c'est dans le cadre d'une SCPI défiscalisante, comme les récentes SCPI en loi Scellier. L'énorme avantage de ce placement réside dans la possibilité d'acheter ses parts à crédit, ce qui fait bénéficier d'un effet de levier qui dope énormément le rendement. Elles permettent aussi aux petits épargnants d'accéder aux locaux commerciaux, plus rémunérateurs que les logements. Enfin, elles dégagent les propriétaires de tout souci de gestion, puisque c'est une société spécialisée qui s'en occupe. Mais bien évidemment, tout cela n'est pas sans risque : il faut savoir sélectionner les bonnes SCPI. Vous pouvez cliquer sur ce lien pour avoir la liste des posts que j'ai consacrés à ce type de placement. Mes cinq articles de novembre 2008, plus particulièrement, tentaient d'expliquer les choses concrètement. Voici donc ce que disait Le Revenu, lundi :

"SCPI Attendez un peu avant de souscrire La valeur des parts des SCPI n'a baissé que de 5% en 2008 et montre actuellement une bonne résistance. Raison de plus pour investir avec prudence. Notamment dans l'immobilier de bureau le plus sensible à la conjoncture économique.

C'est l'un des placements préférés des retraités qui ont besoin de revenus complémentaires. Et pour cause: ces dix dernières années, les SCPI ont rapporté 11,9% (loyers + évolution du prix des parts), en moyenne! Sur vingt ans, la performance est moins flatteuse, mais reste correcte: + 5,3%. De quoi s'agit-il? De sociétés qui investissent dans des bureaux, des entrepôts et des locaux commerciaux, puis qui les louent et reversent les loyers, en général chaque trimestre, à leurs propriétaires.

Bref, vous détenez un placement dans l'immobilier, sans les tracas habituels ni la paperasse. Mais est-ce le bon moment pour investir dans une SCPI? En 2008, la valeur des parts a diminué de 5%. Et rien ne permet d'affirmer que la baisse est finie,même si, au premier semestre, on note un rebond de 1,8%. Prudence, en particulier, avec les SCPI spécialisées dans les bureaux, les plus sensibles à la conjoncture économique. Celles spécialisées dans les locaux de commerce devraient mieux résister. Méfiez-vous de certaines SCPI qui, comme BTP Immobilier, sont confrontées à des problèmes de liquidité : des détenteurs de parts n'arrivent pas à vendre depuis Noël 2008.Ceux de Sélectinvest 1 n'ont pas pu les céder entre Noël et juillet 2009. Attention enfin aux SCPI fiscales (telles les SCPI Scellier), spécialement conçues pour attirer les épargnants qui s'estiment trop imposés. Mieux vaut une bonne SCPI classique, d'autant que vous pouvez l'acheter à crédit et déduire les intérêts de vos revenus fonciers. Ce placement permet de nombreux montages patrimoniaux. Pour préparer votre succession, vous pouvez, par exemple, démembrer les parts en gardant l'usufruit, et en donnant à vos enfants la nue-propriété. Ainsi, à votre décès, ils héritent des parts en exonération de droit."